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摘要：该病例中的患者为19岁男性，患者由于4天前出现反复发热，伴随头晕、肌肉酸痛、大便异常等症状，遂来我院就诊，根据症状表现结合相关辅助检查，最终诊断为脓毒症。根据诊断结果考虑以药物治疗为主，通过药物给予杀菌、抗病毒、消炎等，经治疗后症状缓解，恢复情况良好。
【基本信息】男、19岁
【疾病类型】脓毒症
【就诊医院】开封市中心医院
【就诊时间】2022年7月
【治疗方案】以药物治疗为主，给予注射用头孢曲松钠++维生素C注射液+维生素B6注射液等联合治疗
【治疗周期】住院治疗5天，2周后进行复查
【治疗效果】经治疗患者症状得到有效缓解，无头晕，肌肉酸痛消退，大便正常，复查未见明显异常，病情稳定
一、初次面诊
2022年7月19岁的男性患者在家属的陪同下来到我科门诊就医，初见该患者神志清晰，精神略显萎靡，言语流利，可自行描述病情。通过问诊得知，4天前患者与朋友打球时造成体表损伤，伤口暴露在脏污环境中，伤口污染后未做特殊处理。当夜，患者出现发热，最高体温39.6℃，伴头晕、全身肌肉轻微酸胀痛不适，自行口服阿莫西林胶囊，无明显效果，遂至当地诊所输液治疗（具体不详），体温降至正常，前天又出现发热，并出现腹泻，每日排便2次，呈黄色，质地柔软，昨晚自行口服日夜百服宁，体温有所下降，今日又出现发热，为求系统治疗，遂来我院诊治。
自发病以来，患者饮食尚可，睡眠正常，小便正常，体重未见明显改变。查体显示腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征未引出。血常规检查显示白细胞17.87×10^9/L，中性粒细胞14.37×10^9/L，提示有感染。现为进一步治疗，拟诊为脓毒症收治入院。
二、治疗经过
入院后完善相关检查，粪便常规未见明显异常，超敏C反应蛋白112.03mg/L，凝血酶原时间12.3sec，国际标准化比值（PT）1.1，活化部分凝血活酶时间28.4sec，凝血酶时间17.6sec。根据血常规检查结果，可排除低血容量休克，结合具体症状，最终确诊为脓毒症。
在告知患者及其家属确切诊断后，考虑到患者年纪较轻，恢复力强，拟定使用药物治疗的方式缓解症状，得到患者及其家属的理解和同意后，予以注射用头孢曲松钠杀菌抗炎，予以抗病毒，予以维生素C注射液、维生素B6注射液提供营养支持。
图一 辅助检查
三、治疗效果
经过5天的住院治疗后，患者的病情得到明显改善，在查房时，我到患者的病房询问其具体恢复情况，患者神志清，精神可，自述接受治疗后，各项症状得到明显改善，体温恢复正常，头晕缓解，肌肉酸痛感消失，可自行活动，活动无障碍，大便规律，粪便形状正常，无畏寒发热，无腹胀腹痛等不适，现要求出院休养，复查血常规未见明显异常，予以出院，我叮嘱他2周后进行复查。
2周后来院复查时，患者体温正常，自述无发热、头痛等不适症状，复查血常规、凝血功能等，未见明显异常。
四、注意事项
为了患者的健康和安全考虑，我为他拟定了一些注意事项，希望他可以遵守，家属可以起到一定的监督作用。
1.规律作息，确保充足的休息时间，避免过度劳累，避免熬夜。
2.适当增强体育锻炼，可根据自身情况选择合适的运动方式，增强自身抵抗力。
3.调整饮食结构，减少高油脂、高糖、高盐类食物的摄入，建议使用高蛋白饮食补充营养，忌辛辣刺激之物、忌烟酒。
4.保持积极乐观的心态，配合医生治疗。
5.如果出现任何不适症状，应及时就医治疗。
五、个人感悟
脓毒症是一种感染细菌、病毒等病原体引发机体炎症反应的疾病，可引起各器官功能衰竭，主要症状为反复发热、寒战、心慌、气促等，如果不及时治疗，可能会出现持续性低血压、少尿、脉搏增快，严重者甚至会出现休克。故患者在初期出现不适症状后，应及时就医治疗。部分患者因初期症状为发热，并未加以重视，从而耽误了治疗，给了疾病发展的机会。本例患者在经过此次治疗经验后，明白了不能忽视身体任何一个细微的症状，不能抱有自愈的侥幸心理，应寻求专业医生的帮助。
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