老年人出现妄想症通常与脑功能退化、精神疾病或躯体疾病等因素有关。常见原因包括阿尔茨海默病、脑血管病变、精神分裂症等器质性或功能性精神障碍，也可能由感觉器官衰退、社会隔离等非病理性因素诱发。
脑器质性疾病是老年妄想症的主要病因之一。阿尔茨海默病导致的神经元损伤可能引发被害妄想，患者常伴有记忆力减退和定向障碍。脑血管病变如多发性脑梗死会损害前额叶功能，约35%患者会出现被窃妄想，同时伴随肢体麻木或言语不清等神经症状。
精神分裂症在老年期首次发作时，约20%病例以关系妄想为主要表现。这类患者可能无端怀疑邻居投毒，或坚信电视节目在针对自己，常合并幻听和情感淡漠。帕金森病患者使用多巴胺能药物后，约15%会出现药物诱导的被害妄想。
感觉剥夺加速认知功能衰退。老年性耳聋或白内障导致的信息输入减少，可能引发解释性妄想。独居老人因社交匮乏产生的猜疑心理，容易发展为嫉妒妄想，表现为无端指责配偶不忠。
代谢紊乱也不容忽视。甲状腺功能亢进可诱发躁狂型夸大妄想，维生素B12缺乏可能导致幻视合并被害妄想。慢性肾功能不全引发的尿毒症性脑病，常伴有意识模糊和片段性妄想。
对于轻度认知障碍伴发的妄想症状，可通过改善照明、佩戴助听器等环境调整缓解。确诊为器质性疾病者需治疗原发病，如多奈哌齐改善阿尔茨海默病认知功能，利培酮控制精神分裂症阳性症状。建议出现持续一周以上的妄想症状时，及时至精神科进行神经心理评估和脑影像学检查。
