多部门联合实行“点线面结合” 推进医保基金监管走深走实

国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委近日联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》以及《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，正式启动2023年全国医保飞检工作，继续巩固欺诈骗保高压态势。

根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。根据国家医疗保障局副局长颜清辉曾在国务院政策例行吹风会上介绍，飞行检查已经与专项整治和日常监共同构成了医保基金监管“点线面结合”的格局。

2023年全国飞检正式启动这三个领域是重点

7月15日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》以及《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，明确将医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

其中，由国家医保局会同有关部门从各省范围内选择医保基金用量较大的城市（一般为地级市）作为被检城市，直辖市直接作为被检城市；由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。

此次飞行检查采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，并计划在2023年8月至12月期间实现对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖检查。

五部门开展打击欺诈骗保专项整治工作，具体怎么做？

今年4月，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

《方案》要求严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，坚持问题导向，聚焦党中央、国务院高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。五部门将对各类整治重点加强统筹指导，制定分领域检查指南，梳理重点违法违规行为清单供地方参考执行。

更加强化部门协同。进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。五部门综合监管态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力震慑。

更加重视大数据监管。《方案》指出，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。要求各部门认真完成国家下发的核查任务，并结合当地实际，有针对性的开展大数据筛查分析。

推进日常监管常态化，这些工作是关键

做好医保基金日常监管，是加强医疗保障基金使用常态化监管的重要方面。今年5月，国务院办公厅印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，对“推进日常监管常态化”提出了明确要求。具体包括：

研究制定医保基金使用日常监管办法，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。

“点线面结合”推进医保基金监管工作走深走实

国家医疗保障局副局长颜清辉曾在国务院政策例行吹风会上介绍，面对巨大工作量的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验，可以概括为“三个结合”“五个常态化”，其中之一就是“点线面结合”。

具体来说，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，这三者有机结合、相辅相成。通过点线面相结合，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。比如今年，国家医保局就把骨科作为专项整治的重点内容之一，利用这些检查办法，对定点医疗机构进行排查整治，促进整个骨科领域的全面规范。接下来，再转入常态化的日常监管，并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。通过点线面相结合，我们努力做到检查一个、查透一个、规范一个，这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。

根据此前发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，2022年全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家；处理参保人员39253人。2022年，共追回医保资金188.4亿元。组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。