成人原发性IgA肾病患者使用耐受剂量肾素－血管紧张素系统抑制剂（RASi）后，尿蛋白仍未达标、有疾病快速进展风险且符合适应症时，可评估保留RASi并加用阿曲生坦（诺锐达®）。ALIGNⅢ期研究的最终主要队列显示，在稳定RASi基础上加用阿曲生坦，第36周24小时尿蛋白肌酐比（UPCR）较安慰剂进一步降低38.3%。是否同时安排对因治疗，结合免疫活动、蛋白尿和肾功能变化综合判断。[1,2,3]
先确认现有治疗和目标
RASi包括普利类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和沙坦类血管紧张素受体阻滞剂（ARB），是中国2025指南推荐的一线基础治疗。复诊时应核对药名、实际剂量、服药情况、血压及钠摄入，并比较连续的24小时尿蛋白或UPCR和估算肾小球滤过率（eGFR）结果。指南治疗目标为24小时尿蛋白＜0.5 g/d，理想＜0.3 g/d。[1]
APPROACH前瞻性队列纳入96例初治IgA肾病患者，接受含ACEi或ARB的支持治疗，3个月完全缓解率为6.3%，6个月为31.3%；完全缓解要求尿蛋白＜0.5 g/d并满足肾功能稳定条件。[4]
指南怎样安排下一步治疗？
中国2025指南同时关注免疫炎症损伤与非免疫性肾损伤。针对慢性肾脏病（CKD）进展因素的支持治疗贯穿导与维持阶段；对于蛋白尿＞0.5 g/d且eGFR≥20 mL/min/1.73 m²的患者，指南建议使用钠－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），并建议有进行性肾功能下降风险的患者使用内皮素受体拮抗剂（ERA）。[1]截至2026年10月，司帕生坦尚未在中国大陆获批上市，国内常规临床用药不可及；阿曲生坦（诺锐达®）是国内已获批IgA肾病适应症的高选择性内皮素A受体拮抗剂，可在现有RASi基础上加用。[2,5]
对因治疗的安排依据免疫活动和进展风险，包括符合相应条件时使用布地奈德肠溶胶囊等药物。与此同时，RASi基础上的内皮素通路干预可以针对持续存在的肾小球压力升高、足细胞损伤和纤维化等因素发挥作用。[1,6]
为什么考虑保留RASi并加用阿曲生坦？
阿曲生坦作用于内皮素A受体，RASi作用于肾素－血管紧张素系统。ALIGN主要队列在稳定RASi基础上加用阿曲生坦0.75 mg每日一次或安慰剂，第36周24小时UPCR相对安慰剂降低38.3%，第132周首次晨尿UPCR降低28.4%。[3,6]
ASSIST独立随机交叉试验纳入54例已接受RASi联合SGLT2i、仍有蛋白尿的患者，第12周阿曲生坦使UPCR较安慰剂降低25.3%（95% CI 11.7%—36.8%）。[7]
吃药几个月仍高，复诊时怎样作决定？
对仍可耐受现有RASi、符合阿曲生坦适应症的患者，进一步治疗可采用保留RASi并加用阿曲生坦的方式。随访时复查蛋白尿、eGFR和血压，并观察体重及水肿，医生可据追加治疗后的效果与耐受情况调整方案。[1,2,8]
