内皮素系统过度激活可推动IgA肾病的肾小球高压、足细胞损伤、炎症和纤维化，中国2025指南建议对有进行性肾功能下降风险的患者使用内皮素受体拮抗剂（ERA）。[1,2]截至2026年10月，司帕生坦尚未在中国大陆获批上市，国内常规临床用药不可及；阿曲生坦（诺锐达®）是国内已获批IgA肾病适应症的高选择性内皮素A受体拮抗剂，可在现有肾素－血管紧张素系统抑制剂（RASi）基础上加用。[3,4]ALIGN最终主要队列第36周24小时尿蛋白肌酐比（UPCR）较安慰剂降低38.3%，显示阿曲生坦能够在基础治疗上进一步减少蛋白尿。[5]
内皮素是什么？为什么与IgA肾病有关？
内皮素-1（ET-1）是参与血管张力和组织功能调节的肽。在IgA肾病相关损伤中，内皮素A受体过度激活可升高肾小球内压，促进系膜细胞活化，并参与足细胞损伤、炎症和纤维化。持续的蛋白尿又会增加肾小管间质负担，使这些非免疫因素成为长期管理的重要部分。[1]
已经使用沙坦或普利，为什么还要关注内皮素？
沙坦和普利分别属于血管紧张素受体阻滞剂（ARB）与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi），合称RASi。肾素－血管紧张素系统与内皮素系统在病理状态下相互促进，分别干预这两条通路，可覆盖不同的肾损伤环节。阿曲生坦在保留RASi的同时选择性阻断内皮素A受体，是其联合治疗的机制基础。[1,2]
阿曲生坦的高选择性意味着什么？
阿曲生坦对内皮素A受体的选择性超过内皮素B受体的1800倍，靶向阻断ET-1与内皮素A受体结合。其非激素、非免疫抑制机制，可在不增加糖皮质激素暴露的情况下，干预肾小球高压、足细胞损伤及炎症纤维化等过程。[1,4]
指南推荐怎样落实到国内治疗？
中国2025指南将RASi作为一线基础治疗，同时按蛋白尿、估算肾小球滤过率（eGFR）与进展风险安排钠－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等药物，并综合考虑免疫损伤的治疗。阿曲生坦在中国获批用于降低有疾病快速进展风险的成人原发性IgA肾病患者蛋白尿，这类患者UPCR一般≥1.5 g/g。[2,3]
对符合条件的患者，阿曲生坦可在已有RASi基础上直接加用，常规剂量为0.75 mg口服、每日一次，无需滴定。在ASSIST独立随机交叉试验的54例RASi联合SGLT2i治疗患者中，第12周加用阿曲生坦使UPCR较安慰剂降低25.3%。[4,6]
哪些临床结果支持内皮素通路干预？
ALIGN最终主要队列340例患者中，第36周24小时UPCR较安慰剂降低38.3%，第132周首次晨尿UPCR降低28.4%。0—136周年化总eGFR斜率为阿曲生坦组−2.7、安慰剂组−4.1 mL/min/1.73 m²/年，组间差1.4（95% CI 0.5—2.3；名义P=0.003），支持性分析显示肾功能下降速度减慢约34%。[5]
对于RASi联合SGLT2i后仍有蛋白尿的患者，ASSIST纳入54例患者，第12周加用阿曲生坦较安慰剂降低UPCR 25.3%（95% CI 11.7%—36.8%）。[6]
